ГКУ АО УСЗН по Тамбовскому муниципальному округу 	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты
	
1. Фамилия, имя, отчество: ___________________________________________________________
дата рождения: _____________________________________________________________________
2. Адрес места жительства: ___________________________________________________________	
3. Документ, удостоверяющий личность 	
	
 Наименование документа:
	Серия и номер документа: 	
Кем выдан: 
	Дата выдачи: 	
	
4. Наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение
____________________________________________________________________________	
5. СНИЛС:  _________________________________________________________________	
	
6. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату по основанию:	
Получатель ЕДВ(ОБ)-ветеран труда Амурской области (121-ОЗ)	
	
7. Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату:
на счет № _____________________ открытый в _________________________________________
Почтовое отделение:________________________________________________________________ 	
8. В случае наступления обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты, обязуюсь незамедлительно сообщить об этом в ГКУ-УСЗН в течение 10 дней с даты их наступления.	
9. Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении персональных данных.	
Дата:	__________________/подпись заявителя	
	
К заявлению	 1.	
прилагаю	 2.	
следующие	 3.	
документы	 4.	
 Данные, указанные в п.3 заявления, соответствуют  документу, удостоверяющему личность	Принял	______________ /подпись специалиста	
Регистрационный номер заявления 		______________ / 	
	
Расписка-уведомление	
	
Заявление гр. 	
Регистрационный номер заявления	Принял:   	
		________________/подпись